Beratungsgespräch in der Sprechstunde

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Vollstationäre und teilstationäre psychosomatische Rehabilitation im Vergleich


Es wurde untersucht, warum Patienten in eine voll- bzw. teilstationäre Behandlung kommen, wie sie das unterschiedliche therapeutische Milieu erleben und wie sich dies auf das soziale Netz auswirkt. Es wurden Patienten beider Behandlungsformen miteinander verglichen. Es fand sich, dass die teilstationär zugewiesenen Patienten sozialmedizinisch eher problematischer sind und einer verstärkten therapeutischen Zuwendung bedürfen. Sie sind häufiger arbeitsunfähig bei Aufnahme, haben häufiger einen Rentenwunsch und kommen häufiger "unfreiwillig", d.h. auf Initiative des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen oder der Rentenversicherung. Sowohl die teilstationären als auch die vollstationär-wohnortnahen und vollstationär-wohnortfernen Patienten verbessern sich im Laufe der Behandlung signifikant. Vergleicht man im Ausgangsniveau gleiche Patientengruppen, dann ergeben sich unter beiden Behandlungsformen ähnliche Symptomverbesserungen. Voll- und teilstationäre Patienten wurden ein halbes Jahr nach Entlassung nachbefragt. Ähnlich wie zum Abschluss der Rehabilitation ergaben sich auch bei der Nachbefragung 6 Monate nach dem Aufenthalt keine signifikanten Unterschiede in der Einschätzung der teil- und vollstationären Patienten. Setzt man jedoch die Beurteilungen zum Ende des Aufenthalts mit denen bei der Nachbefragung in Beziehung, dann zeigte sich, dass die teilstationären Patienten signifikant stärker zum Ausdruck brachten, dass durch die Rehabilitationsmaßnahme das Behandlungsziel, wegen dessen sie in die Rehabilitation kamen, erreicht wurde. Bei den vollstationären Patienten sank die Zustimmung zu dieser Einschätzung eher etwas ab, wobei sich das Niveau beider Gruppen sechs Monate nach Entlassung nicht mehr unterschied.

Therapeutisches Milieu im Kliniksetting


Wenn Patienten vorübergehend aus ihren sozialen Bezügen herausgenommen und in ein spezielles „therapeutisches Milieu" aufgenommen werden müssen, dann ist dies eine Indikation für eine vollstationäre Behandlung. Ein teilstationäres Behandlungssetting ermöglicht, den Patienten in ein therapeutisches Milieu aufzunehmen und ihn gleichzeitig in seinem häuslichen Milieu zu belassen. Es gibt kein empirisches Wissen darüber, wann welche Behandlungsform vorzuziehen ist.
Zur Untersuchung des Erlebens des sozialen und therapeutischen Milieus wurde der „Therapieerlebens-Fragebogen (TeF)“ entwickelt, der erlaubt, sowohl Patienten wie ihre Angehörigen danach zu befragen, wie sie die laufende Rehabilitationsbehandlung und insbesondere die psychotherapeutische Schwerpunktbildung erleben. Erfasst werden positive Erwartungen an die Therapie, positive Erfahrungen, wie aber auch Belastungserleben und Misstrauen gegenüber der Therapie. Der „Therapieerlebens-Fragebogen (TeF)“ kann sowohl vom Patienten als auch von nahe stehenden Bezugspersonen (Lebens-/Ehepartner, Eltern, Kinder, Freunde etc.) bearbeitet werden und gibt damit auch Aufschluss darüber, wie ähnlich oder unterschiedlich Patient und Partner die Therapie subjektiv wahrnehmen. Im klinischen Bereich kann der Fragebogen dazu genutzt werden, die Wahrnehmung der Therapie durch Patient und/oder Angehörigen unter störungsspezifischen Gesichtspunkten zu untersuchen oder bei einer Behinderung des Therapieprozesses mögliche Schwierigkeiten und Schwachstellen zu identifizieren.
Bei der behandlungsförderlichen Gestaltung eines therapeutischen Milieus spielen neben interaktionalen Gesichtspunkten auch Aspekte des ökologischen Milieus eine wichtige Rolle. Um dieses operationalisieren und beurteilen zu können, wurde der „Wohnmilieu-Fragebogen“ entwickelt. Gefragt wird nach der materiellen und baulichen Umwelt (z.B. Zustand und Komfort, Lebensbedingungen, Lage), nach der Erfüllung spezifischer Wohnbedürfnisse (Privatheitsregulation und Aneignung) und mit einem Item nach dem Konfliktpotenzial, das sich aus der Art der Zusammenführung von Menschen (crowding) ergibt. Es wurde Wert darauf gelegt, dass die Beurteilungen sowohl auf die eigene Wohnung als auch auf Klinikumwelten anwendbar sind. Als Skalierung der Items wurde eine 5-stufige Likert-Skala mit den Antwortmöglichkeiten (1) „stimmt nicht“ bis (5) „stimmt genau“ gewählt. Der Fragebogen ist in 5 bis 10 Minuten zu beantworten und bietet eine ökonomische Alternative zu einem Interviewverfahren. Um die metrischen Qualitäten des Ratingverfahrens zu untersuchen, wurden 127 Patienten zweier psychosomatischer Rehabilitationskliniken mit dem Wohnmilieu-Fragebogen um ihre Beurteilung des häuslichen Wohnmilieus und des Klinikmilieus gebeten. Die Ergebnisse zeigen, dass sowohl das Wohn- als auch das Klinikmilieu insgesamt positiv beurteilt werden. Im Vergleich von Wohn- und Klinikmilieu ergeben sich einige signifikante Unterschiede (in der Klinik mehr Platz, weniger Lärm, besserer baulicher Zustand, mehr Ruhe und Konfliktfreiheit im Zusammenleben; zuhause größere Sauberkeit, bessere Verfügbarkeit von Hilfsmitteln, mehr Möglichkeit eigenen Interessen zu folgen). Der Fragebogen hat eine gute Retestreliabilität (Wohnmilieu r=.895, Klinikmilieu r=.854) und eine hohe interne Konsistenz (Cronbachs Alpha Wohnmilieu .82, Klinikmilieu .83), so dass der Summenscore sinnvoll zu interpretieren ist. Der Wohnmilieu-Fragebogen hat sich als ein reliables und ökonomisches Instrument erwiesen. Unterschiede in der Beurteilung des Wohn- und Klinikmilieus sprechen für die Sensitivität bezüglich unterschiedlicher Anwendungsbereiche. Zukünftig kann der Fragebogen zur Qualitätssicherung und Verbesserung therapeutischer Milieus genutzt werden.
In einer weiteren Untersuchung wurden die Sozialbeziehungen der Patienten untereinander während der stationären Rehabilitation untersucht. Viele Patienten berichteten, dass der Kontakt zwischen Patienten zu den wichtigen Wirkfaktoren gehört. Allerdings können solche Kontakte auch belastend sein. Es werden daher Daten zur Art der Sozialbeziehungen wie auch den Wirkungen auf die Patienten benötigt. In Anlehnung an den MuSK wurde adaptiert an das stationäre Setting der  Fragebogen zur Erfassung von Patientenbeziehungen (FEPB) entwickelt. Es werden die Beziehungsmerkmale „Bekanntschaft“, „soziale Kontakte“, „subjektive Wichtigkeit“, „emotionale Beziehung“, „interpersonale Belastung“ und „soziale Unterstützung“ erfasst. Anhand des FEPB können Angaben zur Größe des Kontaktnetzes unter den Mitpatienten, der sozialen Integration innerhalb des therapeutischen Milieus, dem Netzspektrum, der praktischen und emotionalen Unterstützung, sowie zur sozialen Belastung gewonnen werden. In Anlehnung an den Fragebogen zur Sozialen Unterstützung von Fydrich für adaptiert an das stationäre Setting der Fragebogen zur Sozialen Unterstützung zwischen Patienten (F-SozU-P) entwickelt.
Es fand sich, dass 89.3% mindestens einen Mitpatienten als „Bekannten“ einstuften, 68.4% hatten zu mindestens einem Mitpatienten ein freundschaftliches Verhältnis. Intime Beziehungen in Form von Partnerschaften (2.2%) oder „Kurschatten“ (1.8%) waren deutlich seltener. Sexuelle Kontakte zu Mitpatienten wurden von allen Patienten verneint. Patienten, die Mitpatienten als Freunde einschätzten, hatten ein besseres Therapieergebnis. Frauen wiesen im Vergleich zu Männern in psychosomatischer Rehabilitation deutlich mehr Mitpatienten mit dem Status „Freundschaft“ auf. Bezüglich der wahrgenommenen sozialen Unterstützung und Belastung durch Mitpatienten fühlten sich 44.4% der Patienten emotional „sehr“ oder „ziemlich unterstützt“, 43.5% „teilweise unterstützt“ fühlten. 24.6% fühlte sich jedoch „teilweise“ durch Mitpatienten emotional belastet.
In einer Nachbefragung erinnerten sich Patienten noch an ca. 5 ehemalige Mitpatienten namentlich. 75.3% der Befragten hatten einen fortbestehenden Kontakt zu ehemaligen Patienten via Telefon und E-Mail oder persönlich.

Soziales Netz


Ein wesentlicher Faktor der Lebensumwelt ist das soziale Netz. Zur Erfassung und Bewertung der Sozialbeziehungen von Menschen wurde der „Multidimensionale Sozial-Kontaktkreis“ entwickelt Er liegt sowohl als Fremdbeurteilungsinstrument, MuSK wie auch als Selbstratingskala, MuSK-S vor. Der MuSK erlaubt auf ökonomische Weise, wichtige Parameter des sozialen Netzes zu erfassen. Dem Grundprinzip der Social Network Mapping folgend wird in einem ersten Schritt ermittelt, in welchen und wie vielen Lebensbereichen („Haushalt“, „Weitere Familie“, „Arbeit/Bildung“, „Gute Freunde“, „Freizeit“, „Nachbarschaft“ und „Andere“) der Proband über Kontaktpersonen verfügt. In Anlehnung an die Theorien zur Rollenakkumulation basiert das zugrundeliegende theoretische Konzept auf der Annahme, dass bei einem intakten sozialen Netz möglichst in allen Lebensbereichen soziale Kontakte vorhanden sein sollten. Es werden zwei Arten von Kontaktpersonen getrennt erfasst, die „grundsätzlichen Bezugspersonen“ und die „alltäglichen Bezugspersonen“. Die grundsätzlichen Bezugspersonen sind solche, die für den Befragten von Bedeutung sind, obwohl er sie z.B. aufgrund geografischer Distanz lange Zeit nicht getroffen haben kann, wie z.B. die eigenen Eltern. Die alltäglichen Bezugspersonen sind alle Menschen zu denen man in der letzten Woche Kontakt hatte. Kontakt haben heißt, dass man diese Personen entweder persönlich gesprochen, mit ihnen telefoniert oder zumindest im Briefwechsel gestanden hat. In einem zweiten Schritt werden die erfassten Personen in Bezug auf funktionale und belastende Beziehungsaspekte beurteilt. Es wird im MuSK zwischen emotionaler und praktischer Unterstützung bzw. Belastung unterschieden. Dies erlaubt eine differenzierte Beschreibung auch von ambivalenten Beziehungen und vermeidet eine nicht sachgemäße Dichotomisierung in gut oder schlecht. Das Messinstrument kann nicht nur in wissenschaftlichen Studien Verwendung finden, sondern auch in der klinischen Praxis.

Teilhabeeinschränkungen


Ein anderer Zugangsweg zur Erfassung von Lebensproblemen wird mit dem IMET (Index zur Messung von Einschränkungen der Teilhabe von Deck et al) beschritten. Für neun Lebensbereiche wird gefragt in welchem Grad erforderliche Aktivitäten gesundheitsbeding eingeschränkt sind, d.h. es wird nicht nach dem Belastungserleben im engeren Sinne sondern nach Teilhabeeinschränkungen gefragt. Da im Selbstrating jedoch mit einer Konfundierung beider Bewertungen zu rechnen ist und insbesondere für sozialmedizinische Beurteilungen eine Trennung zwischen subjektivem Erleben und objektiver Behinderung wichtig ist, wurde in der FPR eine Fremdbeurteilungsversion, der IMEP (Index zur Messung von Einschränkungen der Partizipation) entwickelt. Es zeigte sich, dass Selbst- und Fremdeinschätzung en ähnliches Profil zeigen, der Behinderungsgrad in der Selbsteinschätzung jedoch deutlich höher lag als im Fremdrating.

Differentielle Lebensbelastung


Zur Erfassung des subjektiven Belastungsgrads über die wichtigsten Lebensbereiche hinweg wurde die Differentielle Lebensbelastungsskala (DLB) entwickelt. Die Probanden geben für siebzehn Lebensbereiche an, wie sehr negative oder positive Gefühle in ihnen hochkommen wenn sie z.B. an Partnerschaft/Ehe, Nachbarn oder die Umwelt denken. Es wurden Belastungsprofile für Patienten in psychosomatischer Rehabilitation erarbeitet. Ein für die Therapie wichtiges Ergebnis ist, dass Bereiche aus dem unmittelbaren Lebensumfeld (Familie, Wohnung) als weniger belastend erlebt werden, als gesellschaftlich vermittelte Belastungen (Politik, Umwelt). Es konnte des Weiteren gezeigt werden, dass eine Herausnahme aus dem häuslichen Umfeld zu einer Besserung des Belastungserlebens auch in den Bereichen des alltäglichen Lebens führt.

Generalisierte Angsterkrankungen

Generalisierte Angsterkrankungen sind ihrer Natur nach chronische Erkrankungen, gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen und sind auch eine der Hauptgruppen in der psychosomatischen Rehabilitation. Sie sind oft schwer zu erkennen, weil diese Patienten nicht wegen „Angst“ in Behandlung kommen sondern wegen „Burn Out“, „Anpassungsstörungen“ oder „Sorgen“ über vielfältige Lebensbelastungen. Das Kernsymptom der Generalisierten Angsterkrankung ist das ständige sich sorgen über Alltäglichkeiten.

In EEG-Untersuchungen wurde mit auditorischen evozierten Potentialen die neurophysiologische Reaktionsbereitschaft des exteroceptiven sensorischen Systems untersucht, als Indikator einer evtl. serotonergen Dysregulation dieser Patienten untersucht. Es fanden sich Hinweise auf eine Störung des primären, nicht jedoch des sekundären auditorischen Cortex, was als Hinweis auf eine erhöhte serotonerge Aktivität interpretiert werden kann.

Eine primäre Behandlungsoption für Angsterkrankungen stellt die kognitive Verhaltenstherapie dar. Im Rahmen einer kontrollierten, multizentrischen Studie wurde in Kooperation mit niedergelassenen Verhaltenstherapeuten ein manualgeleitetes, kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen bei der Behandlung von ambulanten Patienten mit Generalisierter Angsterkrankung, GAD, evaluiert. In der Therapiegruppe A zeigte sich ein durchschnittlicher Rückgang der Symptomatik im Prä-Post-Vergleich von 10.65 Punkten (bzw. 39,6%) in der HAM-A bzw. 9,51 Punkten (17,2%) im STAI-Trait. In der Kontaktkontrollgruppe lag die durchschnittliche Abnahme der Symptomatik im Prä-Post-Vergleich bei 1,21 Punkten (5,3%) in der HAM-A und bei 3,19 Punkten (5,4%) im STAI-Trait. Die Unterschiede zwischen der Therapiegruppe A und der Kontaktkontrollgruppe zu Treatment - Ende sind statistisch hoch signifikant. Für die Therapiegruppe B, d.h. die Therapiegruppe mit verzögertem Therapiebeginn, ergeben sich im Prä-Post-Vergleich Abnahmen in der HAM-A von 12,1 Punkten (bzw. 56,9 %) und im STAI-Trait von 7,5 Punkten (13,7%). Das Therapiemanual wurde publiziert, um einen Transfer in die Arbeit anderer Therapeuten zu ermöglichen.

In einer Nachfolgeuntersuchung nach etwa einem Jahr wurde insbesondere die sozialmedizinische Bedeutung dieser Erkrankung und der Therapieergebnisse mit Blick auf die Teilhabe untersucht. Es fand sich, dass nach der Therapie die Inanspruchnahme therapeutischer Leistungen im Vergleich zum Zeitraum vor der Behandlung signifikant abgenommen hat. Gleiches gilt für die Arbeitsunfähigkeitszeiten.

Nachsorge und Transfer


In einer Studie an Patienten einer psychosomatischen Rehabilitationsklinik wurde die Vor- und Nachbehandlung der Patienten untersucht. 75,4% der Patienten waren vor Aufnahme bereits in einer fachärztlichen Behandlung und 31,3% in einer Richtlinienpsychotherapie. Die Dauer der Rehabilitation war bei nervenärztlich und kombiniert nervenärztlich vorbehandelten Patienten signifikant länger. In diesen beiden Patientengruppen konzentrierten sich Risiken wie Langzeitarbeitslosigkeit und fehlendes soziales Netzwerk. Es fanden sich keine Unterschiede hinsichtlich der Änderungen im Beschwerdegrad nach der SCL 90R, des Erfolgsratings durch die Behandelnden oder der Erwerbsfähigkeit bei Entlassung in Abhängigkeit von der Art der Vorbehandlung. Patienten, die zuvor beim Hausarzt, Nervenarzt oder Richtlinienpsychotherapeuten waren, werden nach Ende der stationären Rehabilitation auch wieder dorthin verwiesen. Bei einer Reihe von Patienten, speziell mit ausschließlich hausärztlicher Vorbehandlung, erfolgen neue Weichenstellungen und Behandlungsoptimierungen. Die Daten zeigen, dass eine stationäre Rehabilitation sich in ein inhaltlich und zeitlich übergreifendes Behandlungskonzept integrieren muss.

Internet- Nachsorge


Eine Variante der Nachbetreuung besteht darin, mit den Patienten seitens der Klinik weiterhin Kontakt zu halten. Da die Patienten aus ganz Deutschland zugewiesen werden, bietet sich ein weiterer Kontakt über das Internet an. In einer Studie wurden Patienten einer psychosomatischen Rehabilitationsklinik bei Entlassung eingeladen, an einem Patientenforum im Internet teilzunehmen. Es nahmen etwa 8% der Patienten dieses Angebot an, was etwa den üblichen Teilnahmeraten an Selbsthilfegruppen vor Ort entspricht. Ein Drittel der Teilnehmer schrieb auch eigene Beiträge. Die Patienten nahmen im Durchschnitt etwa zwei Monate an dem Forum teil. Die Inhalte der Beiträge wurden inhaltsanalytisch ausgewertet. Die aktiven Teilnehmer schrieben in dem reinen Selbsthilfeforum im Durchschnitt 7 (sd 10) und in dem therapeutisch angeleiteten Forum 15 (sd 26) Kommentare. Die meisten Kommentare bezogen sich auf gesundheitliche Fragen, während allgemeine Themen selten waren. Die Kommentare waren in beiden Gruppen zumeist konstruktiv und positiv oder zumindest neutral im Ton. Dennoch kam es in beiden Foren auch zu destruktiven Äußerungen. Die Ergebnisse zeigen, dass solche Internetforen keinen flüssigen, verstetigten und anhaltenden Kontakt zwischen den Patienten oder mit der Klinik ermöglichen. Internetforen bergen auch die Gefahr von Cyberbullying, was selbst durch eine therapeutische Begleitung nicht verhindert werden kann.

Bibliotherapie


Eine zeit- und kostenökonomische Alternative der Patientenschulung ist die „Bibliotherapie“, d.h. der Einsatz von schriftlichen Materialien zur Patientenschulung. Zur Unterstützung der Patientenedukation im Rahmen der Verhaltenstherapie wurden Broschüren erstellt, zu den Themen Phobien und Exposition (Broschürentitel: Standhalten oder Flüchten – was sind Phobien? 15-seitig), Bewältigung inneren Angsterlebens (Broschürentitel: Was ist Panik? 9-seitig), Abbau körperbezogener Ängste (Broschürentitel: Angst vor Krankheit? 13-seitig), Krankheitsbewältigung (Broschürentitel: Bedrohung durch Krankheit, 9-seitig), Kognitionen und Erleben (Broschürentitel: Gedanken und Gefühle, 10-seitig) und Bewältigung kritischer Lebensereignisse (Broschürentitel: Bewältigung von Lebenskrisen, 10-seitig). Es wurde die Lesbarkeit und Verständlichkeit der Texte u.a. mittels der „Flesch-Reading-Ease-Formel“ gemessen. Die Therapeuten hatten die Möglichkeit nach klinischem Ermessen Inhalt und Zeitpunkt zu wählen, an dem sie die Broschüren an Patienten aushändigten. Die Patienten, die Broschüren erhalten hatten, zeigten danach ein besseres Krankheitsverständnis und beurteilten die schriftliche Zusatzinformation positiv. Etwa die Hälfte der einschlägigen Patienten sprach anschließend auch mit dem Therapeuten über das, was sie gelesen hatten. Bei Betrachtung des Therapieergebnisses zeigte sich jedoch in den Indikatoren der Therapeut-Patient-Beziehung wie des Therapieergebnisses, dass die Gruppe der informierten Patienten eher schlechter abschnitten, als die Kontrollgruppe. Die Daten legen nahe, dass Information zu Irritationen und damit sogar zu einem negativen Therapieverlauf führen kann.

Prozess- und Qualitätsforschung in der Psychotherapie

Zur Definition und Operationalisierung verhaltenstherapeutischer Basistechniken, störungsspezifischer Techniken und Strategien wurde unter der Herausgeberschaft von M. Linden und M. Hautzinger beim Springer-Verlag das Verhaltenstherapiemanual herausgegeben. Darin wird verhaltensnah das therapeutische Vorgehen, die Indikation, mögliche Probleme in der Umsetzung und Erfolgskriterien beschrieben. Des Weiteren werden störungsspezifische Strategien dargestellt.

Zur Erfassung des Therapieprozesses über viele Sitzungen wurde die „Pivotal Topic“ Methode entwickelt. Damit lässt sich der Therapieprozess über einen längeren Zeitraum abbilden. Und dies sowohl aus Sicht des Therapeuten wie des Patienten. Es fand sich, dass die von Therapeuten als wichtig angesehen Topics mit zeitlicher Verzögerung dann auch von den Patienten als wichtig benannt wurden. Dies kann als Hinweis auf eine aktive Therapiesteuerung durch den Behandelnden gewertet werden.

Es wurde eine Heuristik zur Beschreibung psychotherapeutischer Kompetenzen entwickelt, das „Mehrebenenmodell der Psychotherapie“. Es unterscheidet zwischen: (1) Kompetenzen der Gestaltung der Therapeut-Patient-Beziehung, (2) Therapeutische Basiskompetenzen, (3) Störungsspezifische Kompetenzen, (4) Kompetenz zur Stundenstrukturierung, (5) Kompetenz zur Steuerung des Therapieprozesses, (6) Theoriekompetenzen.

Daran anknüpfend erfolgte eine Analyse der Patient-Therapeut-Beziehung. In der Literatur wird ihr unter dem Einfluss der klientenzentrierten Psychotherapie eine besondere Bedeutung für das Therapieergebnis zugeschrieben. Es wurde herausgearbeitet, dass „die“ Patient-Therapeut-Beziehung nicht gibt, sondern zu unterscheiden ist zwischen der „Therapeut-Patient-Beziehung“ (aus Therapeutensicht), der „Patient-Therapeut-Beziehung“ (aus Patientensicht), der „Therapeut-Patient-Übereinstimmung“ (aus beider Sicht) und der „beobachteten therapeutischen Beziehung“ (aus Sicht Dritter). Es zeigte sich, dass diese Maße nur bedingt miteinander korrelieren, wobei erwartungsgemäß die beobachtete Beziehung die geringsten Zusammenhänge mit den anderen Maßen zeigte. Das Therapieergebnis steht mit den einzelnen Maßen in unterschiedlichem Zusammenhang. Bei Sichtung der wissenschaftlichen Literatur fand sich, dass die behauptete Bedeutung der Patient-Therapeut-Beziehung im Wesentlichen Ausdruck einer Partialkorrelation und keines kausalen Zusammenhangs ist. „Gute“ Patienten haben eine gute Patient-Therapeut-Beziehung und zugleich einen guten Ausgang. Es gibt bislang keinen Beleg über die eigenständige therapeutische Wirksamkeit der Patient-Therapeut-Beziehung.

Auf der Basis des Mehrebenenmodells der Psychotherapie wurde die „Verhaltenstherapie-Kompetenz-Checkliste“ (VTKC) entwickelt. Sie definiert und operationalisiert, was Verhaltenstherapie ist und erlaubt die Beschreibung der Qualität psychotherapeutischer Behandlungen. Sie ermöglicht zu sagen, was in der kognitiven Verhaltenstherapie als gute therapeutische Praxis anzusehen ist und wie gut eine konkrete Therapie nach diesem Maßstab ist. Sie kann auch als Trainingsinstrument verwendet werden. Die VTKC umfasst 86 Items kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen, die 12 Oberkategorien zuzuordnen sind: a) Nachbesprechung von Hausaufgaben, b) Mikroanalyse, c) Makroanalyse, d) Entwicklung eines Störungsmodells, e) Problemlösung, f) Modifikation von Kognitionen, g) Selbstmanagement, h) Hausaufgaben stellen, i) Sicherung eines Arbeitsbündnisses, j) Stunden- und Prozessstrukturierung, k) Globalbewertung der VT-Kompetenz, l) Heuristik. Es liegen spezielle Versionen für Supervisionen und das Therapeutentraining, für Patienten, und für Forschungszwecke vor. Die Übereinstimmungswerte liegen bei einem Kappa von .6.

In einer Studie zur Untersuchung der Qualität der Verhaltenstherapie unter Routinebedingungen in einer psychosomatischen Rehabilitationsklinik fand sich, dass Hausaufgaben (71%) und Modifikation von Kognitionen (42%) die häufigsten Interventionen waren. Der Durchschnitt der qualitativen Beurteilungen der psychotherapeutischen Kompetenzen über alle Therapeuten hinweg betrug 3,4 auf einer Skala von 1=ungenügend bis 7=exzellent. Am schlechtesten wurde „Erarbeiten von Problemlösestrategien“ (2,7) bewertet, am besten „Aufbau einer therapeutischen Beziehung“ (5,2).

In einer weiteren Studie wurden Verhaltenstherapeuten randomisiert einer Trainings- und einer Kontrollgruppe zugewiesen. In der Interventionsgruppe wurden die Therapeuten angehalten über fünf Monate hin täglich nach einer Therapiesitzung die VTKC auszufüllen und ihr therapeutisches Verhalten zu überprüfen. Des Weiteren fanden vierzehntäglich Intervisionssitzungen statt auf der Basis der VTKC. Nach Abschluss der Trainingsphase wurden Tonbänder beider Gruppen ausgewertet. Die Verhaltenstherapeuten, die mit Hilfe der VTKC trainiert wurden zeigten im Vergleich zur Kontrollgruppe ein signifikant besseres Theoriewissen und wendeten ein differenzierteres Spektrum an Interventionen an. Es fanden sich jedoch keine Unterschiede in der Qualität der Therapiedurchführung. Dies spricht dafür, dass Theoriekenntnisse durch angeleitete Praxisübungen ergänzt werden müssen.

Prozess- und Qualitätsforschung in der Pharmakotherapie

Zur Untersuchung therapeutischer Prozesse in der Pharmakotherapie das Vorgehen von Ärzten bei der Dosisfindung bei der Antidepressivatherapie untersucht. Es fand sich, dass Ärzte Dosierungen an die Krankheitsschwere oder das Geschlecht adaptieren, während in Leitlinien Standarddosierungen vorgegeben werden. Im Rahmen einer vergleichenden Anwendungsbeobachtung fand sich, dass die Umsetzung von Leitlinienvorgaben zu eher negativen Therapieergebnissen führen.

In einer weiteren Studie wurden die Therapiewahl-Gründe bei der Verordnung eines Arzneimittels näher untersucht. Es wurde ein „Therapiewahlfragebogen“ erarbeitet, der Gründe für die Auswahl einer Therapie im konkreten Fall erhebt, d.h. Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Aufwand und Kontrollerfordernisse, Kosten, Patientenakzeptanz und –präferenz, individuelle Vorerfahrungen im konkreten Fall, persönliche Erfahrungen des Behandelnden und wissenschaftliche Daten oder Verfügbarkeit. Es zeigte sich, dass die Arzneimittelwahl von Ärzten vorrangig durch Aspekte der Verträglichkeit und Wirksamkeit erklärt werden kann.

In einer Beobachtungsstudie wurden die Bedingungsfaktoren der Therapiedauer untersucht. Es fand sich, dass ein frühes Absetzen durch Nebenwirkungen erklärt werden kann. Ein unzureichendes Ansprechen auf die Therapie führte mittelfristig zu einer Therapiebeendigung und in der Regel zu einer anderen Wahl. Eine gute Therapieresponse führte zu einer längeren Behandlungsdauer mit spätem Absetzen.

In einer experimentellen Studie wurden Ärzten Fallvignetten depressiver Patienten vorgelegt, bei denen einzig die Altersangabe variierte, d.h. ein junger und ein alter Patient mit gleicher Symptomatik. Im Ergebnis zeigte sich, dass bei Ärzten das Patientenalter einen wesentlichen Einfluss auf die Therapie hat. Ältere Patienten werden sehr viel zurückhaltender und vorsichtiger therapiert als junge Patienten, so dass diskutiert werden kann, ob alte Patienten nicht zu wenig behandelt werden.

In einer experimentellen Studie erhielten Ärzte zum einen medizinische Informationen, beispielsweise zur Multimorbidität, zu Nebenwirkungen und Kontraindikationen, zum Verteilungsvolumen oder der Nierenclearance bei alten Menschen. Die Kontrollgruppe erhielt emotionale Informationen zum Wohlbefinden, zur Teilhabe oder zum Behandlungsbedarf alter Menschen. Das Ergebnis zeigte, dass medizinische Informationen zu einer reduzierten Behandlungsrate und emotionale Informationen zu einer aktiveren Behandlung führten.

In einer randomisiert-kontrollierten Studie wurde die eine Hälfte der mitarbeitenden Ärzte hinsichtlich der WHO Behandlungsleitlinien nach ICD 10-PPGHC zur Behandlung depressiver Störungen geschult. Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigte sich, dass geschulte Ärzte entsprechend der Vorgabe mehr Antidepressiva verordneten und einen größeren Fokus auf psychosoziale Probleme bei ihren Patienten legten und diese auch vermehrt zur Kenntnis nahmen. Gleichzeitig führte dies aber auch zu größeren Problemen und Spannungen in der Arzt-Patient-Beziehung. Wesentliche Unterschiede im Therapieergebnis waren nicht zu erkennen.

Ein wichtiges Problem bei der Therapiewahl ist, wie die Erfahrungen aus der Vorbehandlung rational bei der Auswahl neuer Behandlungen genutzt werden können. Es wurde die „PN-Checkliste (pretreatment-next treatment)“ entwickelt. Sie ermöglicht eine systematische Zusammenstellung der Therapiealternativen, die dann nach wissenschaftlicher Evidenz hinsichtlich Wirksamkeit und Verträglichkeit in eine Rangfolge gebracht werden. Es kann die Behandlungsvorgeschichte daraufhin abgeklärt werden, welche dieser Optionen in der Vorgeschichte bereits mit welchem Ergebnis versucht worden sind. Daraus kann dann in einem sequentiellen Entscheidungsprozess die beste nächste Behandlungsalternative ausgewählt werden.

In einer Untersuchung mit niedergelassenen Hausärzten wurde die laufende Pharmakotherapie bei chronisch psychisch Kranken erhoben und untersucht, welche Therapiereserven gegeben sind. Es fand sich, dass die chronisch Kranken bereits vielfach pharmakotherapeutisch vorbehandelt wurden. Es fiel auf, dass dennoch fast die Hälfte aktuell keine Psychopharmaka bekam, obwohl eine beeinträchtigende psychopathologische Symptomatik vorlag. Auch Behandlungsoptionen der zweiten Linie, die speziell für therapierefraktäre Erkrankungen empfohlen werden, wie z.B. eine Lithiumaugmentation, wurden nur sehr selten verordnet.

Zur Klärung der Frage, ob es sich um eine fehlerhafte Unterbehandlung handelt, wurden alle einschlägigen Patienten von einem Forschungsarzt nachuntersucht. Es wurde dabei geprüft, welche nicht genutzten Therapieoptionen mit Blick auf den konkreten Fall realistisch gegeben sind. Das Ergebnis zeigte, dass die Patienten weitgehend ausbehandelt waren und damit im engeren Sinne als chronisch Kranke anzusehen sind. Die von Leitlinien empfohlen Behandlungsoptionen bei therapierefraktären psychischen Störungen waren bei der Art der vorliegenden Erkrankungen, z.B. Persönlichkeitsstörungen, komorbide Erkrankungen usw., nicht indiziert oder machbar.

Prozessforschung und stationäre Reha

Eine Therapieentscheidung von großer Bedeutung ist, wann Patienten mit einer Langzeiterkrankung eine passagere stationäre Therapie oder stationäre Rehabilitation benötigen. Es wurde der Algorithmus der „Critical Incidents“ entwickelt. Dieser besagt, dass es in der Langzeitbehandlung von Patienten darauf ankommt, kritisch Verlaufsänderungen im Blick zu haben. Beispiele sind akute Verschlechterungen, Akzelleration von Rezidiven oder andauernde Arbeitsunfähigkeit.

Neuropattern

In einer Untersuchung an Patienten mit erhöhten ängstlich-somatoformen Stresssymptomen wurde eine Untersuchung der sog. „Neuropattern“ durchgeführt. Es handelt sich dabei um 13 Endophänotypen, die verschiedene Reaktionsvarianten auf Stressanforderungen charakterisieren. Sie basieren auf einer Kombination von Untersuchungen der Morgencortisol-Aufwachreaktion, der Herzratenvariabilität und von Leitklagen. Es fand sich bei den eingeschlossenen Patienten eine exzessiv erhöhte Rate an überschießenden psychophysiologischen Reaktionsmustern, was ein Hinweis darauf ist, dass diese Patienten eine gestörte biologische Stressreagibilität haben.

Hypochondrie und pathologische Realangst

Von besonderem Interesse sind Angstsymptome bei gleichzeitig vorliegenden ernsthaften Lebensbelastungen. Dies wurde am Beispiel von Patienten mit kardiologischen Erkrankungen untersucht. Es wurde das Konzept der „pathologischen Realangst“ entwickelt. Dies bedeutet, dass die Patienten einerseits wegen der vorliegenden lebensbedrohlichen Erkrankung guten Grund für Angst und Sorgen haben, dass dies aber auch ein Risikofaktor für die Entwicklung exzessiver Ängste ist.

In einer Studie wurde untersucht, inwieweit die Schwere einer Herzerkrankung mit dem Grad des Angsterlebens zusammenhängt. Es fand sich kein Zusammenhang mit der objektiven Krankheitsschwere sondern nur mit dem Grad der subjektiven Beschwerden, was dafür spricht, dass eine psychologische Angststörung sich auch auf körperlichen Belastungen erstreckt und nicht dafür, dass die körperliche Störung zu einer Angsterkrankung führt.